MARCIANISE: AL VIA LA DOMANDA PER IL PACCO ALIMENTARE (SCARICA DOMANDA)

QUI DI SEGUITO L’AVVISO CON I REQUISITI, LE MODALITA’, IL TERMNE E LA DOMANDA:

AVVISO_PACCO_ALIMENTARE (3)

MODELLO DI DOMANDA (1)

 

 

AL COMUNE DI MARCIANISE

SETTORE POLITICHE SOCIALI

 

 

MODELLO DI DOMANDA PER L’ACCESSO AL “PACCO ALIMENTARE”

DICHIARAZIONE       SOSTITUTIVA       DELLE    CONDIZIONI SOCIO-ECONOMICHE E FAMILIARI     DEL NUCLEO FAMILIARE PER L’AMMISSIONE AL BENEFICIO DEL “BANCO ALIMENTARE”

 

Il/La sottoscritto/a _                                                                                                   nato a ___________ il __________chiede di poter partecipare all’avviso pubblico per l’ammissione al beneficio del pacco alimentare.

 

Al tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445*:

 

  1. di essere residente nel Comune di Marcianise ;

 

  1. di avere un ISEE in corso di validità e specificatamente di € _____________;

 

  1. che all’interno del nucleo familiare non ci sono titolari di attività lavorative autonome o d’impresa;
  2. che all’interno del nucleo familiare non ci sono titolari di diritti di proprietà, nuda proprietà, usufrutto , uso e abitazione su uno i più patrimoni immobiliari, diversi dai terreni, ubicati in qualunque località, fatta eccezione per l’unità immobiliare adibita ad abitazione principale;

 

 

  1. che nello Stato di famiglia anagrafico del beneficiario risultano _ persone di cui: n. _ minori tra 0-3 anni
  2. minori tra 4-17 anni
  3. adulti di età superiore ai 18 anni

n_______componenti in possesso di invalidità civile pari o superiore al 74%

 

  1. di essere nucleo monogenitoriale composta da ____________________
  2. che nel proprio nucleo familiare sono presenti soggetti con disabilità ai sensi dell’art. 3 della L.104/92, con % di invalidità pari a __________;

 

 

Dati Anagrafici del richiedente:

 

 

Cognome                                                           

Nome                                                                       

 

Comune o stato Estero di nascita___________________________________ Prov.                                                          

Data di nascita                                 Indirizzo di residenza                                                                                                                   

Codice fiscale ______________________________  telefono ______________________

 

Dichiara inoltre, in caso di ammissione al beneficio del “pacco alimentare” di essere impossibilitato al ritiro e di voler delegare:

 

Dati Anagrafici del delegato al ritiro:

 

 

Cognome                                                           

Nome                                                                       

 

Comune o stato Estero di nascita___________________________________ Prov.                                                          

Data di nascita                                 Indirizzo di residenza                                                                                                                   

Codice fiscale ______________________________  telefono ______________________

 

Si allega alla presente, pena la non ammissibilità:

 

  1. Fotocopia di un valido documento di identità del richiedente
  2. Fotocopia di un valido documento di identità del delegato/a al ritiro
  3. Fotocopia di un valido documento di identità del delegato/a alla trasmissione dell’istanza
  4. Isee in corso di validità

 

 

Delega alla trasmissione dell’istanza

  • Il sottoscritto delega alla presentazione e/o trasmissione della presente domanda:
  • [ _ ] il Centro di assistenza Fiscale/ ……………….……………con sede in……………………..
  • IVA……………………………………
  • [ _ ] il signor
  • ………………………………………………………………………………………
  • Firma del delegante Timbro e firma del delegato

 

 

 

*Il/ La sottoscritto/a dichiara inoltre:

di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione Comunale si riserva di verificare la veridicità delle informazioni rese e provvederà alla revoca del beneficio concesso in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi;

Il Comune garantisce l’assoluto rispetto delle norme per l’utilizzo dei dati riguardanti il dichiarante, acquisiti e conservati nei propri archivi ai sensi del Dlgs. 196 del 30/06/2003.

Nel caso si verifichi un qualsiasi cambiamento rispetto alla situazione dichiarata al momento della presentazione della domanda, il richiedente ha l’obbligo di informare tempestivamente l’ufficio competente.

 

 

Data____________________

 

Firma

__________________